Questionnaire douleur LCD Conditions d’utilisation du questionnaire douleur Ce questionnaire est un système d’aide en ligne pour l’orientation des personnes adultes souffrant de douleurs chroniques. Il a été élaboré par des médecins, psychologues et infirmiers spécialistes de la douleur à partir des références médicales internationales pour trouver avec votre médecin, l’orientation médicale la plus adaptée. Le questionnaire que vous allez remplir est destiné à être soumis à votre médecin généraliste qui l'utilisera pour adapter au mieux adapter votre traitement avec l’expertise d’un médecin de la douleur le cas échéant. C’est pourquoi, même si certaines questions vous semblent sans objet, nous vous demandons de les lire attentivement et d’y répondre dans la mesure du possible. La construction du questionnaire et son utilisation sont conformes aux règles de confidentialité et de sécurité des données de santé. Le questionnaire douleur rempli en ligne est anonyme. Il vous est possible de compléter votre questionnaire de manière différée grâce à la génération automatisée d’un lien Internet (URL) temporaire. Personne ne peut connaître cette url, aussi prenez soin de bien la noter. Les données descriptives feront l'objet d'une analyse statistique anonyme à visée de recherche et d'épidémiologie avec déclaration auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). Ni le Réseau LCD et ses partenaires hébergeant le questionnaire douleur, ni aucune autre personne impliquée dans la création, la réalisation ou la fourniture du questionnaire ne peuvent être tenus responsables des dommages directs ou indirects à l'utilisation ou l'impossibilité d'utiliser le questionnaire, à des erreurs ou des omissions dans le contenu de celui-ci. Ce questionnaire s’adresse exclusivement aux personnes adultes souffrant de douleurs depuis plus de 3 mois. Informations sur les données et leur traitement : Le responsable du traitement des données issues du questionnaire douleur est l’association Ville-Hôpital Lutter Contre la Douleur qui veille à leur sécurisation. Les informations que vous fournissez dans ce questionnaire font l’objet d’un traitement informatisé algorithmique défini par des experts spécialistes de la douleur et destiné à vous proposer un bilan de vos douleurs. Ces informations ne permettent pas votre identification ; les données recueillies sont anonymes. Le destinataire de ces données est uniquement le Réseau LCD. La base de données, anonyme, issue du questionnaire douleur en ligne est conservée par le Réseau LCD dans des conditions de sécurité respectant le Règlement général sur la protection des données (RGPD). Elle pourra faire l’objet d’analyses statistiques à des fins épidémiologiques, mais ne sera en aucun cas cédée à un tiers. Conformément à la règlementation, vous pouvez demander au Réseau LCD un accès à vos données, leur rectification et leur suppression. Pour cela et du fait de l’anonymat de ces données, il est indispensable de fournir au Réseau LCD votre numéro d’identification (vous le trouverez sur le rapport qui sera généré après validation du questionnaire), seul élément qui permettra de les retrouver. Pour toute question ou pour l’exercice de vos droits, merci de contacter le Réseau LCD par mail secretariat.lcd@reseau-lcd.org. Rappel : les champs marqués avec un * sont obligatoires pour le bon fonctionnement du questionnaire.Validation des Conditions d'Utilisation du questionnaire douleur * ObligatoireJ’ai lu et accepte les conditions générales d’utilisation du questionnaire douleur. Je comprends que les résultats et conseils fournis ne remplacent pas une consultation médicale et ne constituent pas un diagnostic. J’accepte. Depuis combien de temps avez-vous mal ? * Obligatoire----Moins de 3 moisDe 3 mois à 1 anDe 1 à 5 ansPlus de 5 ansUne douleur présente depuis moins de 3 mois ne peut être considérée comme une douleur chronique. Le remplissage de ce questionnaire étant assez long, nous vous conseillons de consulter votre médecin traitant avant toute chose.Circonstance d’apparition :A une date précise ? - doit être au format dd/mm/yyyy JJ slash MM slash AAAA 1. Où avez-vous mal ?Où se trouve votre douleur habituelle ? (cochez la case correspondante. Plusieurs réponses possibles)Tête Tête Emplacements douleurs tête : Tout sélectionner Front Tempes En casque La moitié du crane Oreille droite Oreille gauche Derrière l'œil droit Derrière l'œil gauche Mâchoire droite Mâchoire gauche Joue droite Joue gauche Haut du corps : Haut du corps Emplacement douleurs haut du corps: Tout sélectionner Cou Nuque Dos Rachis lombaire (au niveau des reins) Thorax Omoplate droite Omoplate gauche Epaule droite Epaule gauche Bras (au dessus du coude) droit Bras (au dessus du coude) gauche Coude droit Coude gauche Avant-bras (en dessous du coude) droit Avant-bras (en dessous du coude) gauche Poignet droit Poignet gauche Les doigts de la main droite Les doigts de la main gauche Bas du corps : Bas du corps Emplacements douleurs bas du corps: Tout sélectionner Ventre Bas du ventre (région pelvienne) Hanche droite Hanche gauche Fesse droite Fesse gauche A l’avant de la cuisse droite (face antériere) A l’arrière de la cuisse droite (face postérieure) Sur le coté de la cuisse droite A l’avant de la cuisse gauche (face antériere) A l’arrière de la cuisse gauche (face postérieure) Sur le coté de la cuisse gauche Genou droit Genou gauche Jambe droite (sous le genou) derrière (mollet) Jambe droite (sous le genou) devant (tibia) Jambe gauche (sous le genou) derrière (mollet) Jambe gauche (sous le genou) devant (tibia) Cheville droite Cheville gauche Dessus du pied droit Sous le pied droit Sur le côté du pied droit Dessus du pied gauche Sous le pied gauche Sur le côté du pied gauche Orteils du pied droit Orteils du pied gauche Tout le corps Tout le corps 2. Quand et comment avez-vous mal ?Quand se manifeste la douleur? * Obligatoire Au réveil En fin de matinée En fin de journée La nuit Si La nuit alors, préciser : * Obligatoire La douleur vous réveille la nuit La douleur vous empêche de vous endormir Quelle est la fréquence de vos douleurs ? * Obligatoire J’ai mal tous les jours J’ai des crises douloureuses Précisez combien de jours par mois : * ObligatoireVeuillez saisir un nombre entre 1 et 31.Précisez combien de mois par an : * ObligatoireVeuillez saisir un nombre entre 1 et 12.Précisez la durée moyenne de la crise :Quelques minutesEnviron 1 heurePlusieurs heuresQuel est le profil évolutif de vos douleurs ? * Obligatoire La douleur est présente en continue Il y a des moments où la douleur n’est pas présente La douleur est provoquée par des mouvements, des positions.. La douleur est spontanée La douleur est spontanée et dure quelques secondes à quelques minutes 3. Quelle est l’intensité de vos douleurs ?Evaluez votre douleur au moment présent (Echelle Numérique):Faites glisser le curseur pour indiquer l’intensité de votre douleur entre pas de douleur (0) et la douleur maximale imaginable (10).Evaluez votre douleur ces derniers jours ou lors de la dernière crise (Echelle Numérique):Faites glisser le curseur pour indiquer l’intensité de votre douleur entre pas de douleur (0) et la douleur maximale imaginable (10).Quels sont les facteurs qui aggravent ou diminuent votre douleur ? Cocher la ou les cases correspondantes. Le chaud aggrave diminue Je ne sais pas Le froid aggrave diminue Je ne sais pas La marche aggrave diminue Je ne sais pas la position allongée aggrave diminue Je ne sais pas la position assise aggrave diminue Je ne sais pas la position debout aggrave diminue Je ne sais pas le stress aggrave diminue Je ne sais pas L’angoisse aggrave diminue Je ne sais pas Se concentrer sur autre chose aggrave diminue Je ne sais pas Les relations avec les autres aggrave diminue Je ne sais pas Le port de charges lourdes aggrave diminue Je ne sais pas L’activité physique aggrave diminue Je ne sais pas AutreQue ressentez-vous lorsque vous avez mal ?Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour décrire la douleur. Pour préciser ce que vous ressentez le plus souvent mettez, une croix dans la ou les cases correspondantes. des élancements des fourmillements cela pince/ des pincements une lourdeur des décharges électriques Cela tord des coups de poignard la douleur est pénétrante cela serre des déchirures des tiraillements des piqûres des brûlures des démangeaisons 4. Un médecin vous-a-t-il diagnostiqué un des troubles suivants ? (Plusieurs réponses possibles)Troubles diagnostiqués Céphalée de tension Migraine Algie vasculaire de la face (AVF) Névralgie faciale (du trijumeau) Algie faciale atypique (hémicranies, SHUNCT,...) Glossodynie SADAM Cervicalgie Névralgie cervico-brachiale Syndrome du canal carpien Discopathie Lombalgie chronique Sciatique Cruralgie Scoliose Cyphose Spondylolisthésis Canal lombaire étroit Coccygodynie Dorsalgie Tendinite Capsulite rétractile Ostéoporose Algoneurodystrophie Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique Trouble fonctionnel intestinal Arthrose Diabète Drépanocytose Elher Danlos Endométriose Fibromyalgie Syndrome myofacial Maladie auto-immune Neuropathie des petites fibres Polynévrite (polyradiculonevrite) Sclérose en plaque Parkinson Maladie de Lyme Cystite interstitielle chronique Vulvodynie Zona Artérite Anxiété chronique Dépression Spondylarthrite ankylosante Polyarthrite rhumatoïde Rhumatisme psoriasique Arthrite juvénile Stress post traumatique (PTSD) Syndrome des jambes sans repos Syndrome de fatigue chronique Autre : Précisez pour "Autre" :5. Quel est votre traitement médicamenteux contre la douleur?Traitement actuel :Prenez vous actuellement des médicaments pour votre douleur ? * Obligatoire Oui Non Quel(s) médicament(s) et en quelle dose par jour :Efficacité :Faites glisser le curseur pour indiquer l’efficacité de votre traitement entre "Pas de soulagement" (0) et "Bien soulagé" (5)Effet secondaire : oui non Lesquels ? Vertige Nausée/vomissement Constipation Autre Précisez : Avez-vous actuellement une autre prise en charge ? TENS (Neuro Stimulation Trans Cutanée) Psychothérapie Méditation/relaxation/hypnose Kinésithérapie Ostéopathie Acupuncture Sophrologie Auriculothérapie Fascia thérapie Aromathérapie Kinésiologie Chiropracteur Magnétiseur/guérisseur Régime alimentaire Autre PrécisezTraitement déjà pris :Avez-vous été par le passé sous traitement médicamenteux en lien avec votre douleur ? * Obligatoire Oui Non Quel(s) médicament(s) et en quelle dose par jour :Efficacité :Faites glisser le curseur pour indiquer l’efficacité de votre traitement entre "Pas de soulagement" (0) et "Bien soulagé" (5)Effet secondaire : oui non Lesquels ? Vertige Nausée/vomissement Constipation Autre Précisez : Avez-vous eu dans le passé une autre prise en charge ? TENS (Neuro Stimulation Trans Cutanée) Psychothérapie Méditation/relaxation/hypnose Kinésithérapie Ostéopathie Acupuncture Sophrologie Auriculothérapie Fascia thérapie Aromathérapie Kinésiologie Chiropracteur Magnétiseur/guérisseur Régime alimentaire Autre Précisez6. Quel est le retentissement de vos douleurs sur :Placez le curseur sur le chiffre qui décrit le mieux comment la douleur retentit votre : A) Activité en généralB) Relations avec les autresC) HumeurD) SommeilE) Capacité à marcherF) Goût de vivreG) Travail habituelH) Mobilité (pour me déplacer)I) Prendre soin de moiSur vos émotions ? Cochez les réponses qui décrivent le mieux ce que vous ressentez :Je me sens tendu(e) ou énervé(e) : * Obligatoire La plupart du temps Souvent De temps en temps Jamais Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois : * Obligatoire Oui, tout autant qu'avant Pas autant Un peu seulement Presque plus J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver : * Obligatoire Oui, très nettement Oui, mais ce n'est pas trop grave Un peu, mais cela ne m'inquiète pas Pas du tout Je ris facilement et vois le bon côté des choses : * Obligatoire Autant que par le passé Plus autant qu'avant Vraiment moins qu'avant Plus du tout Je me fais du souci : * Obligatoire Très souvent Assez souvent Occasionnellement Très occasionnellement Je suis de bonne humeur : * Obligatoire Jamais Rarement Assez souvent La plupart du temps Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) : * Obligatoire Oui, quoi qu'il arrive Oui, en général Rarement Jamais J'ai l'impression de fonctionner au ralenti : * Obligatoire Presque toujours Très souvent Parfois Jamais J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué : * Obligatoire Jamais Parfois Assez souvent Très souvent Je ne m'intéresse plus à mon apparence : * Obligatoire Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je ne devrais Il se peut que je n'y fasse plus autant attention J'y prête autant d'attention que par le passé J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place : * Obligatoire Oui, c'est tout à fait le cas Un peu Pas tellement Pas du tout Je me réjouis à l'idée de faire certaines choses : * Obligatoire Autant qu'avant Un peu moins qu'avant Bien moins qu'avant Presque jamais J'éprouve des sensations soudaines de panique : * Obligatoire Vraiment très souvent Assez souvent Pas très souvent Jamais Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision : * Obligatoire Souvent Parfois Rarement Très rarement HiddenHAD DHiddenHAD A7. Quel est votre contexte de vie ?Exercez-vous une activité professionnelle ? * Obligatoire Oui Non Quelle catégorie socio-professionnelle ?Agriculteurs exploitantsArtisans, commerçants et chefs d’entreprise (y compris indépendants, auto-entrepreneurs…)Cadres et professions intellectuelles supérieuresProfessions IntermédiairesEmployésOuvriersEtes-vous en arrêt de travail ? Oui Non Depuis quand ? - doit être au format dd/mm/yyyy JJ slash MM slash AAAA Etes-vous en mi temps thérapeutique ? Oui Non Jusqu'à quand ? - doit être au format dd/mm/yyyy JJ slash MM slash AAAA Pensez-vous reprendre votre activité au même poste Oui Non Veuillez préciser votre situation : Au chômage Retraité Etudiant Sans profession Etes-vous en invalidité ? * Obligatoire Oui Non Percevez-vous une pension du fait de votre douleur ? Oui Non Pensez-vous que cette pension doit-être réévaluée ? Oui Non Percevez-vous une pension pour une autre raison ? Oui Non Etes-vous aidant familiale ? * Obligatoire Oui Non Etes-vous parent célibataire ? * Obligatoire Oui Non Vous sentez vous isolé face à la maladie ? * Obligatoire Oui Non Vos revenus ont-ils été modifiés à cause de votre douleur ? * Obligatoire Oui Non Avez-vous déjà passé une expertise médicale ? * Obligatoire Oui Non Etes-vous en litige avec la sécurité sociale ? * Obligatoire Oui Non Etes-vous en litige avec une assurance ? * Obligatoire Oui Non Avez-vous des difficultés d’ordre financier, administratif, logement, isolement familial ? * Obligatoire Oui Non Ne souhaite pas répondre Rencontrez-vous parfois un travailleur social (assistante sociale, éducateur…) ? * Obligatoire Oui Non Bénéficiez- vous d’une assurance maladie complémentaire ? * Obligatoire Oui Non Vivez-vous en couple ? * Obligatoire Oui Non Etes-vous propriétaire de votre logement ? * Obligatoire Oui Non Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? * Obligatoire Oui Non Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? * Obligatoire Oui Non Etes- vous allés au spectacle au cours des 12 derniers mois ? * Obligatoire Oui Non Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? * Obligatoire Oui Non Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autre que vos parents ou enfants (exemple : cousin, oncle, tante, grands-parents, neveu…) ? * Obligatoire Oui Non En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? * Obligatoire Oui Non En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? * Obligatoire Oui Non 9. Avez-vous été confronté à :Avez-vous été confronté à :Merci de cocher la ou les cases vous concernant Deuil Traumatisme physique ou psychique Accident de la voie publique Attentat Harcèlement Autre Précisez si besoin : * Obligatoire
