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Dossier d’inclusion

Vous êtes médecin généraliste ou médecin spécialiste et vous souhaitez nous adresser votre patient atteint de douleur chronique :

Merci de remplir le dossier de demande d’inclusion ci-dessous et de nous le faire parvenir par fax ou courrier postal :

Télécharger le dossier d'inclusion (format PDF)

Conditions d’inclusion :

  • Le patient est domicilié ou travaille en l’Ile de France
  • Le patient est autonome : l’équipe de coordination médicale du
    réseau n’intervient pas au domicile du patient.
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Date de dernière mise à jour : le 27 juin 2018